來源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2023年9月24日7時(shí)48分30秒，貴州盤江精煤股份有限公司山腳樹礦(以下簡稱山腳樹礦)采一區(qū)1200運(yùn)輸平巷發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，造成16人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4233.82萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

9月24日零點(diǎn)班，全礦入井331人、升井315人(含3名受傷人員)，其中采一區(qū)入井110人、升井94人。

9月23日22時(shí)，采一區(qū)值班區(qū)長李某某(遇難者)主持召開采一區(qū)調(diào)度會(huì)并安排當(dāng)班工作。其中：采煤隊(duì)出勤17人，到211016采面回采作業(yè);保運(yùn)三隊(duì)出勤5人，負(fù)責(zé)崗位范圍的輸送帶巡視;打鉆二隊(duì)出勤9人，主要負(fù)責(zé)鉆孔施工。

9月24日7時(shí)48分，輸送帶司機(jī)喻某某清理1200運(yùn)輸平巷三部輸送帶浮煤時(shí)，輸送帶停止了運(yùn)行，隨后喻某某到215運(yùn)輸石門四部輸送帶機(jī)頭處打電話向采一區(qū)調(diào)度室詢問輸送帶停機(jī)的情況，在調(diào)度室的保運(yùn)三隊(duì)隊(duì)長封某某安排喻某某叫人到211016運(yùn)輸巷處理211016運(yùn)輸巷二部輸送帶斷帶，掛斷電話后，喻某某發(fā)現(xiàn)煙霧沿著第四部輸送帶從機(jī)尾處涌出。

8時(shí)11分、13分，輸送帶司機(jī)管某某、電工許某某先后在井下分別向采一區(qū)調(diào)度室調(diào)度員楊某某匯報(bào)井下出現(xiàn)煙霧，楊某某均讓他們查看原因，未下達(dá)撤人指令。

8時(shí)15分，采一區(qū)調(diào)度室主任王某某在采一區(qū)調(diào)度室看到視頻監(jiān)控中1200運(yùn)輸平巷二部機(jī)尾、1813輸送帶機(jī)頭、216運(yùn)輸北石門機(jī)頭的圖像是黑色的，像是煙霧。隨后打電話給211016采面運(yùn)輸巷二部機(jī)頭當(dāng)班帶班副區(qū)長李某某詢問情況，并通知其看情況撤人。隨即向在旁邊會(huì)議室開會(huì)的采一區(qū)區(qū)長解某某匯報(bào)了211016運(yùn)輸巷等地方有煙霧的情況，解某某懷疑是電纜“放炮”引起的，就讓王某某撤出211016采面的人員，并安排副區(qū)長黃某某入井處理，隨后繼續(xù)組織黨某某、李某某等人開會(huì)安排10月份生產(chǎn)計(jì)劃。

8時(shí)21分，王某某再次打電話給211016采面運(yùn)輸巷二部輸送帶機(jī)頭李某某，讓其了解采面情況并順著巷道跑出來看一下煙霧來源，李某某回復(fù)王某某采面電話沒人接，還沒找到采面的人，讓王某某先打電話尋找采面的人。

8時(shí)24分，211016采面當(dāng)班瓦檢員刑某某(遇難者)在211016采面運(yùn)輸巷二部輸送帶機(jī)頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的楊某某通知其撤人。

8時(shí)27分，帶班隊(duì)長余某某(遇難者)在211016采面運(yùn)輸巷轉(zhuǎn)載機(jī)機(jī)頭打電話給采一區(qū)調(diào)度室詢問煙霧大的原因，接電話的王某某通知其撤人。

8時(shí)28分，王某某用手機(jī)向礦調(diào)度員張某某匯報(bào)，211016運(yùn)輸巷有煙進(jìn)去，已經(jīng)安排撤人，同時(shí)讓張某某通過礦調(diào)度電話打電話給采一區(qū)調(diào)度詢問具體情況，張某某要求停電撤人，并向礦調(diào)度主任饒某某匯報(bào)了該情況。隨后，饒某某到旁邊會(huì)議室向正在開會(huì)的礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。

8時(shí)33分，礦長候某某、黨委書記王某某等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到礦調(diào)度室了解相關(guān)情況并安排撤人。期間礦調(diào)度員胡某某一直向211016運(yùn)輸巷范圍內(nèi)的四部電話輪流撥打，但是無人接聽。

8時(shí)38分，許某某在1200運(yùn)輸平巷二部輸送帶中部溜子機(jī)頭打電話給王某某，匯報(bào)“1200運(yùn)輸平巷115號(hào)H架輸送帶往里著火了”。在采一區(qū)調(diào)度室的解某某接報(bào)后隨即帶著嚴(yán)某某、譚某某等下井搶險(xiǎn)。

8時(shí)40分，楊某某向礦調(diào)度匯報(bào)，礦調(diào)度員將井下輸送帶著火的情況分別向候某某等礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)，候某某安排全礦撤出井下作業(yè)人員。

三、事故直接原因

1200運(yùn)輸平巷第二部帶式輸送機(jī)段巷道嚴(yán)重變形，117號(hào)H架處機(jī)架側(cè)斜，卡緊的托輥與輸送帶支架、運(yùn)行的輸送帶持續(xù)摩擦升溫，高溫的托輥點(diǎn)燃煤粉，引燃停止運(yùn)行的非阻燃輸送帶產(chǎn)生大量一氧化碳等有毒有害氣體，造成下風(fēng)側(cè)人員中毒死亡。

四、防范措施及建議

(一)要切實(shí)提高站位，堅(jiān)決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任。六盤水市委市政府、盤州市委市政府及有關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》履職盡責(zé)，始終把礦工生命安全放在首位，不斷提升煤礦安全保障能力。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司、山腳樹礦要始終堅(jiān)持“兩個(gè)至上”，始終樹牢安全生產(chǎn)紅線意識(shí)。要更好統(tǒng)籌安全和發(fā)展，堅(jiān)決杜絕煤礦違法違規(guī)、違章指揮和違章作業(yè)，切實(shí)提高風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改質(zhì)量，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的強(qiáng)烈意愿和能力水平，堅(jiān)決扛起做好安全生產(chǎn)工作的政治責(zé)任。

(二)認(rèn)真落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)好“兩個(gè)根本”。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司、山腳樹礦要針對(duì)“9·24”重大火災(zāi)事故暴露的問題和隱患，舉一反三，深刻反思，抓好整改落實(shí)，切實(shí)加大安全投入，大力提升依法辦礦、依法管礦意識(shí)和安全保障能力，圍繞防范化解煤礦重大安全風(fēng)險(xiǎn)要求，著力解決根源性、機(jī)制性、制度性問題。

(三)貴州能源集團(tuán)有限公司及精煤公司要排查“畸形”管理問題，重回正常軌道。要梳理公司自身及下屬煤礦制定的制度，改正“畸形”管理制度。要配齊配強(qiáng)公司及煤礦的管理人員，建設(shè)好一支技術(shù)精湛、精于管理、盡職盡責(zé)、依法管礦的管理干部隊(duì)伍。

(四)貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司要對(duì)綜合整治及重大隱患排查治理2023專項(xiàng)行動(dòng)推倒重來。要認(rèn)真組織下屬煤礦結(jié)合今年綜合整治自查和重大隱患排查整治2023專項(xiàng)行動(dòng)真正開展隱患排查，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)要俯身基層、帶頭排查，切實(shí)解決下屬煤礦深層次的問題。切忌讓隱患排查流于形式、內(nèi)部監(jiān)督淪為擺設(shè)、安全為生產(chǎn)讓路。

(五)精煤公司及下屬煤礦加強(qiáng)設(shè)備及其準(zhǔn)入管理。要從上到下厘清煤礦設(shè)備的管理思路，形成切實(shí)有效的管理制度。要逐礦清理是否存在非阻燃輸送帶的使用、輸送帶入井前是否經(jīng)過第三方的阻燃性和抗靜電性試驗(yàn)。要逐礦清理是否存在淘汰或與目前安全生產(chǎn)水平不相符的設(shè)施設(shè)備。要逐礦清理應(yīng)急廣播系統(tǒng)是否正常使用，且要確保通知到井下的每一個(gè)作業(yè)地點(diǎn)。要逐礦清理消防水管是否按要求鋪設(shè)。每一項(xiàng)工作、每一臺(tái)設(shè)備要有明確的責(zé)任人，要簽字存檔備查。

(六)精煤公司及下屬煤礦加強(qiáng)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)管理，確保監(jiān)控有效。要嚴(yán)格按照《煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)及檢測儀器使用管理規(guī)范》等規(guī)定對(duì)標(biāo)對(duì)表開展安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)的隱患排查治理。要做到各類傳感器“應(yīng)裝盡裝、宜裝盡裝、應(yīng)傳盡傳”，堅(jiān)決杜絕破壞傳感器內(nèi)部接線、不接敏感元件、監(jiān)測數(shù)據(jù)不聯(lián)網(wǎng)上傳等惡劣違法行為，確保監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行正常。

(七)強(qiáng)化煤礦應(yīng)急處置培訓(xùn)。要加強(qiáng)井下職工應(yīng)急處置的教育培訓(xùn)，要制定計(jì)劃逐礦組織井下職工正確佩戴自救器、緊急撤人等專項(xiàng)培訓(xùn)。要加強(qiáng)調(diào)度員、井下班組長、安全員、瓦檢員緊急撤人培訓(xùn)，授予緊急情況下撤人的權(quán)力。要點(diǎn)對(duì)點(diǎn)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任制，并發(fā)送到每一名職工手中。要制定精煤公司層面的事故信息報(bào)告制度并傳達(dá)煤礦主要負(fù)責(zé)人及調(diào)度室等關(guān)鍵部門，堅(jiān)決杜絕遲報(bào)、不報(bào)、謊報(bào)事故信息。

(八)貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司及下屬煤礦要從上至下強(qiáng)化措施創(chuàng)新。一是對(duì)山腳樹礦巷道布置、支護(hù)設(shè)計(jì)進(jìn)行研究，控制巷道變形。二是要加強(qiáng)對(duì)井下作業(yè)點(diǎn)的監(jiān)督管理，下屬煤礦所有作業(yè)點(diǎn)要進(jìn)行視頻監(jiān)控，全覆蓋做到“無視頻不作業(yè)”。三是要督促下屬煤礦盡快實(shí)現(xiàn)人員精確定位，從集團(tuán)公司“一把手”抓起，所有干部入井檢查必須佩戴實(shí)名制定位卡。要對(duì)全體管理干部制定跟班“寫實(shí)”制度。四是要認(rèn)真學(xué)習(xí)全國先進(jìn)企業(yè)的安全管理制度、理念、辦法，要對(duì)所有管理干部進(jìn)行“實(shí)操”培訓(xùn)，做到真學(xué)、真懂、真會(huì)。

(九)認(rèn)真開展“雙全日”工作。貴州能源集團(tuán)有限公司、精煤公司及下屬煤礦要認(rèn)真落實(shí)全面排查系統(tǒng)隱患、全員查“三違”反“三違”，做到點(diǎn)面結(jié)合、動(dòng)靜結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)、滾動(dòng)提升。做到“務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到每一臺(tái)設(shè)施設(shè)備的隱患排查上、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到現(xiàn)場管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)一線的每一名人員、務(wù)必把主體責(zé)任落實(shí)到應(yīng)急處置的每一項(xiàng)制度”。精煤公司要每季度組織下屬煤礦間開展交叉互查，地方政府和監(jiān)管部門要充分發(fā)揮開展此項(xiàng)工作的統(tǒng)籌作用，確?！半p全日”工作落地見效。

(十)加強(qiáng)安全監(jiān)管，進(jìn)一步提升監(jiān)管執(zhí)法效能。六盤水市、盤州市能源局要在持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，打造高素質(zhì)專業(yè)化隊(duì)伍，提高執(zhí)法效能，推進(jìn)嚴(yán)格、精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人等“關(guān)鍵少數(shù)”，通過現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題，深挖細(xì)查隱患背后存在的深層次問題，綜合運(yùn)用約談通報(bào)、行刑銜接等措施，加大行政處罰和追責(zé)問責(zé)力度。召開煤礦事故警示教育會(huì)，扎實(shí)開展以案警示、以案促改工作。

(十一)深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)工作。盤州市委市政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署，深刻汲取事故教訓(xùn)，及時(shí)研究解決煤礦安全生產(chǎn)工作的突出問題，督促盤州市能源局認(rèn)真履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)，督促煤礦企業(yè)夯實(shí)安全基礎(chǔ)，從根本上消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。貴州能源集團(tuán)有限公司要從上到下開展教育培訓(xùn)，深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕下屬其他煤礦存在“看客”心態(tài)，杜絕管理人員安全意識(shí)淡薄，麻木不仁。